Spett.le geom. Sandro Torregiani
AREA LL. PP. MANUTENZIONI – AMBIENTE – 
PATRIMONIO – DEMANIO –
CONTRATTI AMBIENTE – MOBILITA’ 
CENTRALE ACQUISTI INTERNA
 del Comune di Manziana
PEC: info.comunemanziana@pec.it 

Oggetto:     Richiesta concessione d’uso palestra scolastica stagione sportiva 2017-2018.

La Società/Associazione Sportiva ………………………………………………………………………….
Con sede in …………………………………….. C.F./P. IVA: …………………………………..
[] Iscritta all’Albo Comunale delle Associazioni
[] Non iscritta all’Albo comunale delle Associazioni
Rappresentata dal ………………………………… Sig. ………………………………………..
Nato/a a …………………………………………... il ……………….. tel. ……………………..

CHIEDE

Di poter utilizzare le seguenti strutture: (indicare le strutture)
………………………………………………..
Nella fascia oraria (barrare la casella di preferenza) per n ………….. ore
[] pomeridiana         [] serale
Tipologia Sport ………………………………………………………………………………….
A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, nella consapevolezza delle sanzioni penali per
dichiarazioni mendaci, falsità in atti, ai sensi dell’art. 76 del citato DPR 445/2000, dichiara sotto la propria
responsabilità quanto di seguito:
1. (Indicare le finalità ed obiettivi del progetto sportivo):
…………………………………………………………………………………………………
2. (Indicare il programma delle attività, es: tipologia delle attività, calendario annuale delle
attività e competizioni, eventi di promozione sportiva): …………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
3. (Indicare il numero complessivo degli iscritti, dei possibili fruitori e numero fruitori
appartenenti a speciali categorie (persone con disabilità, terza età, ragazzi da 0-14 anni,
liberi fruitori, categorie sociali protette):……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
4. (indicare la presenza di progetti di rilevanza sociale (progetti di inclusione sociale per
disagiati economici e/o Istituti Scolastici, politiche di prezzi calmierati, quote di
partecipazione utenti, etc.): …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. (Indicare la durata delle autorizzazioni precedentemente concesse):.
…………………………………………………………………………………………………
………………………..............................................................................................................
6. (Indicare l’esperienza maturata nell’organizzazione della disciplina sportiva praticata
(ovvero partecipazione a campionati, tornei e manifestazioni sportive di interesse nazionale,
interregionale, regionale, provinciale, comunale etc.).: ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. (Indicare l’esperienza dell’attività promozionale della disciplina sportiva (eventi di
promozione sportiva pregressi, realizzazione di iniziative di carattere aggregativo per la
cittadinanza, partecipazione ad iniziative popolari o a carattere ricorrente avviate in
collaborazione con altre istituzioni/enti del territorio):…………………………...…………
…………………………………………………………………………………………………
...………………………………………………………………………………………………
8. (indicare se la Società usufruisce/non usufruisce di impianti propri, oppure concessi, o
autorizzati all’uso, da parte di istituzioni pubbliche o da altri soggetti privati): ……………
…………………………………………………………………………………………………
9. (Indicare l’assetto organizzativo ed organigramma con relative qualifiche professionali dei
dirigenti, istruttori ed allenatori che si intendono utilizzare): …………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ESPRIME
Il proprio consenso affinchè i dati personali indicati nella presente richiesta siano trattati dal Comune di
Cerveteri, nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni.
Data
Firma
……………………………………………….